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这类初诊2型糖尿病患者,短期强化治疗获益匪浅

币游国际手机版-币游客户端 糖尿病治疗糖尿病治疗常识 2021-09-27 19:07

2型糖尿病患者的传统治疗采取阶梯式治疗策略,以血糖水平作为方案调整依据,中国2型糖尿病防治指南(2017年版)提到的2型糖尿病控制目标中,空腹血糖应在4.4-7.0mmol/L,非空腹血糖为<10.0mmol/L,糖化血红蛋白<7%。血糖控制目标需要个体化制订,根据患者的年龄、并发症、合并症等不同而不同。

高血糖治疗路径中生活方式干预贯穿始终,然后从单药治疗→二联治疗→三联治疗→胰岛素多次注射进行阶梯式治疗,当血糖控制不达标(糖化血红蛋白≥7.0%)时,则进入下一步治疗。目前传统的治疗策略主要以血糖达标为主,并没有考虑到新诊断2型糖尿病患者的β细胞功能情况,其实一些初诊2型糖尿病患者不进行阶梯降糖治疗,直接给予短期强化胰岛素治疗,可以让患者达到无药缓解,并得到长期获益。

新诊断2型糖尿病的β细胞功能

最近刚公布的中国4C研究得出,中国糖尿病增加的病理生理基础为胰岛功能受损基础上的胰岛素抵抗增加。

β细胞功能缺陷分两部分,一是胰岛素分泌量的缺陷,二是胰岛素分泌模式不正常及胰岛素原的变化。对于初诊2型糖尿病第一时相胰岛素分泌缺陷很常见。第一时相胰岛素分泌又称急性胰岛素释放反应,正常人在静脉注射葡萄糖后2-4min出现胰岛素第一时相分泌峰值,6-10分钟后消失,如果糖负荷持续存在,随后出现胰岛素的第二时相分泌,直至葡萄糖被清除。静脉糖耐量试验中的胰岛素急性分泌时相(AIR)、计算IVGTT中胰岛素曲线下面积(AUC)等都可以反映胰岛β细胞功能。

研究发现新诊断2型糖尿病患者胰岛β细胞功能严重受损主要表现在AIR缺如和胰岛素AUC显著下降,β细胞功能指数(Homaβ)明显降低,以及胰岛素分泌质量下降。其中胰岛β细胞功能受损,随着2型糖尿病病程的进展呈进行性衰竭。

传统治疗方案PK早期强化治疗

大量的研究表明,胰岛β细胞功能进行性减退是2型糖尿病发生和发展的决定性因素,目前传统的治疗方案采用阶梯式治疗,并不能阻断β细胞功能进行性衰竭,随着2型糖尿病患者胰岛功能逐年减弱,治疗方案也从单药过渡到多药联合,口服降糖药起始,之后联用不同作用机理的降糖药物或胰岛素注射治疗。这种传统的治疗策略以治疗达标为主,没有去除可逆因素,不注重β细胞保护,目的往往以达标为主,并且随着药物种类的增多,还会加大医生的决策难度,使病人逐渐失去控制血糖的信心。

实际临床病例中β细胞衰退的进程比想象得更早,研究表明轻度高血糖即引起β细胞功能明显障碍。而早期长期血糖严格控制有利于β细胞功能长期保护。尽早进行短期血糖强化治疗能有效逆转2型糖尿病,翁建平教授、李延兵教授等进行的相关研究显示,纳入382例新诊2型糖尿病患者,与口服降糖药方案相比,采用短程胰岛素强化治疗(CSII/MDI),胰岛β细胞功能得到明显改善,1年维持更好,1年后缓解率显著高于口服药组。

哪些初诊2型DM患者适合短期胰岛素强化治疗

在高糖的情况下存在糖毒性,这种情况需要进行短期的胰岛素强化治疗以短时间内改善病情。当新诊2型糖尿病患者中HbA1c>9.0%或FPG>11.1mmol/L并伴有明显高血糖症状时建议起始短期胰岛素强化治疗。当患者病程越短,诊断时HbA1c和FPG越低,经过短期胰岛素强化治疗往往能获得更好的胰岛功能改善,更高比例的患者获得临床缓解。中山大学附属第一医院内分泌科经过这么多年的研究和临床实践,在新诊2型糖尿病基线糖化10.1%-11.6%的基础上进行胰岛素短期强化治疗,可让1年缓解率达到50%以上,2年缓解率约42%,精氨酸刺激试验可以发现第一时相胰岛素分泌的恢复,总之短期胰岛素强化治疗可以显著恢复胰岛β细胞功能和改善胰岛素敏感性。在2018年ADA大会上,李延兵教授团队报告了中国的喜人成绩,在95例新诊未用药的2型糖尿病患者(平均糖化为11.2%)中进行的短期胰岛素泵强化治疗,可让1年缓解率达58.9%。

关于胰岛素剂量的给予,李延兵教授团队根据经验拟定了一个公式,如下:每日总量估算公式=0.35*体重(kg)+2.05*FPG(mmol/L)+4.24*TG(mmol/L)+0.55*腰围(cm)-49.1,可以按照计算剂量的80%起始用药,避免低血糖,患者通常在1-2天后即可血糖达标。

基础和餐时胰岛素的比例大约按照4:6来设定(不按照欧美人群的1:1的比例给予),胰岛素泵应用一般要求分段给予胰岛素剂量设定,但对于胰岛功能相对好的新诊2型糖尿病患者,不分段也可以,在达标第一天,将下午10点到第二天早晨3点的胰岛素用量调低,大约减少10%-20%即可。餐时胰岛素分配按照:30%、35%、35%。

此外,已诊断T2DM(具有一定病程)且正在接受降糖药物治疗,因血糖显著升高或血糖波动较大,需短期内纠正高血糖或严重血糖波动状态的患者也可以采用短期胰岛素强化治疗,这包括:①≥2种口服降糖药最大耐受剂量联合治疗3个月以上,HbA1c>9.0%者;②使用基础胰岛素或每日2次预混胰岛素,且经过充分的剂量调整治疗3个月以上仍然血糖控制不佳(HbA1c>7.0%)或反复发生低血糖者。

总之,短期胰岛素泵强化治疗可使2型糖尿病患者血糖迅速达标,胰岛功能显著恢复,延缓疾病进展,简化治疗方案。患者在获得无药缓解的同时,长期随访中亦未发现显著的并发症,也就是说短程胰岛素泵强化治疗可使患者短期和长期均获益。对于初诊糖尿病患者中血糖较高者,及时启用胰岛素强化治疗,解除患者的高糖毒性,降糖的同时获益匪浅。

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