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每20秒有一人因它截肢 防大于治,这种疾病千万不能忽视

币游国际手机版-币游客户端 糖尿病并发症糖尿病足 2021-11-15 14:36

糖尿病足综合征(DFS)是1型和2型糖尿病患者的晚期并发症,糖尿病患者发展DFS的终生风险达25%,DFS是糖尿病致残、致死的主要原因之一。据统计,全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢。在我国,糖尿病足溃疡的年发病率为8.1%,年复发率为31.6%,年死亡率为14.4%,并且45%的患者为Wagner3级以上(中重度病变),总截肢率19.03%。DFS昂贵的医疗费用,造成了沉重的家庭和社会负担。

一、DFS患者合并症和死亡风险

DFS患者患合并症较高,如外周动脉疾病(PAD)、心血管疾病(CVD)、神经病、视网膜病和肾病等。对此,Nature杂志发表一篇研究,报道了11年内参与治疗的DFS高危人群发生并发症和死亡的风险。

调查结果表明,在11.0±0.6年的随访期内,参与调查的91例患者中有71例复发了溃疡,首次复发的时间为1.8±2.4年。观察期间,35例患者继发溃疡发生在同一只脚,37例患者两只脚发生继发溃疡。随访期间,21例患者在随访期间必须接受重新截肢,截肢时间为3.6±1.9年,初次轻度截肢的患者需要连续3次大截肢。58名患者(63.7%)在观察期内死亡,平均死亡时间为5±3年。死亡原因包括心血管疾病(62.1%)、传染病(20.7%)、恶性肿瘤(6.9%)或肾脏疾病(1.7%),另外有2例患者发生由DFS引起的致命感染。

随访11年的研究表明,患者总截肢风险为23%。性别与截肢风险无关,视网膜病变的存在可增加未来截肢的风险(视网膜病变患者的截肢风险为30%,而非视网膜病变患者的截肢风险仅为17%)。

二、糖尿病足的局部危险因素

(1)糖尿病周围神经病变(DPN)

糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病足发生的重要危险因素,是指在排除其他原因情况下,糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状或体征。运动神经病变影响了足部肌肉的牵张力,使足部肌肉萎缩并改变了足底受力部位,导致足畸形,如爪形趾、锤状趾等。超过50%的DPN患者没有临床症状,其病理程度也可能和症状的严重度不一致。因此发现和准确诊断DPN对降低糖尿病足的并发症至关重要。

(2)糖尿病周围动脉病变

我国50岁以上糖尿病下肢动脉病变(LEAD)的患病率为21.2%,且随着年龄增加患病率也随之增加,单纯下肢血管病变引起的DFU约占24%。超过一半的糖尿病患者出现足背动脉搏动消失,这是血管受累的最常见征象。4处动脉(双侧胫后动脉和足背动脉)中有一处无搏动的患者比4处搏动都正常的患者溃疡的相对危险度高4.72倍。踝肱指数(ABI)常用于糖尿病患者的筛查。ABI<0.90的患者出现溃疡的相对危险度是ABI正常患者的1.25倍。

(3)截肢(趾)病史

对于糖尿病足患者来说,哪怕一个小小的溃疡,如果不及时治疗与处理都很可能面临着截肢的风险。既往有足溃疡史者,再次发生足溃疡的危险是无足溃疡史者的13倍,截肢(趾)的风险是无足溃疡史者的2.0~10.5倍。有截肢史者,一半以上在5年内需进行第二次截肢。

(4)足底压力异常

足底压力增高是DFU发生的独立危险因素,相关性高达70%~90%。有的糖尿病患者在某一时期发生足溃疡或坏疽,而足底压力升高是足溃疡发生的独立危险因素。足底压力异常可导致糖尿病周围神经病变、关节活动度、骨折和截肢和胼胝。

三、糖尿病足防治相关指南及管理经验

2019年,中华医学会糖尿病学分会、中华医学会感染病学分会、中华医学会组织修复与再生分会三大组织共同发布《中国糖尿病足防治指南(2019版)》。指南注重强调了以下几点:

1、注重糖尿病足预防,“防大于治”。

由于糖尿病足治疗费用高昂,所以从预防入手将会为患者省下大笔治疗费用,同时减轻患者的痛苦,从根本上提高患者的生活质量。

2.强调糖尿病下肢血管/神经病变的规范管理。

A、强调糖尿病下肢血管病变管理。

2016~2017年糖尿病下肢动脉病变筛查研究项目(China-DiaLEAD)在全国21个城市的30家三甲医院调查了10,000余例糖尿病患者的诊疗数据,研究初步结果显示,我国糖尿病患者综合控制达标率(血糖、血压及血脂)很低,仅为5%;其中下肢动脉病变的发病率为21.2%,且患病率随着患者年龄、糖尿病病程增加而升高。

更重要的是在这21.2%的患者中,有50%患者为新发病例,也就意味着我国糖尿病患者中有一半的患者已发生下肢动脉病变而未被诊断,这些患者就没有得到及时、有效的干预,在未来出现心梗或卒中的风险或将大大增加。

B、强调神经病变管理。

目前门诊糖尿病患者中有三分之二未进行神经病变筛查,在已诊断神经病变患者中有三分之一没有得到规范干预,所以需要强调早筛早防。

3.强调足溃疡处理。

国内外指南均建议对于足溃疡的处理,应在下肢供血得到充分改善、能够保障肢体功能期进行彻底的清创。

4.强调感染的处理。

该项的更新强调了及时使用抗生素的同时不能忽视清创,冉教授在此着重强调:“我们强调充分、彻底的清创是抗感染的前提”。

5.强调糖尿病足的整体治疗。

对于糖尿病足的整体治疗,国内外指南均强调了多学科性。

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