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肥胖女性妊娠,筛查妊娠糖尿病的时间点到底要不要提前?

币游国际手机版-币游客户端 妊娠糖尿病 2021-02-03 22:32

孕期高血糖对孕妇和胎儿都有不利,因此我们要尽早发现孕期血糖异常并给予有效干预,降低相应的危害。那么,孕期的糖尿病筛查遵循怎样的策略?中国2型糖尿病防治指南(2017年版)中将孕妇分为高危人群和非高危人群,采取不同的筛查策略。

是否存在高危因素决定不同的筛查策略

孕期高血糖危险人群包括:有GDM史、巨大儿分娩史、肥胖、PCOS、一级亲属糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖阳性者和无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者等。第一次产检即应筛查血糖,按照非妊娠期糖尿病评判标准,无三多一少症状者不同日(应在2周内)重复测定,可诊断妊娠期显性糖尿病。具有妊娠期糖尿病(GDM)高危因素,如第一次产检评价血糖正常,则于孕24-28周行75gOGTT,必要时孕晚期再次评价。

非高危人群筛查则建议于妊娠24-28周进行75gOGTT评价糖代谢状态。

肥胖明显增加妊娠糖尿病风险

在美国,育龄女性的肥胖率(BMI≥30kg/m^2)高达36.8%,肥胖明显增加妊娠糖尿病的风险,罹患GDM会增加巨大儿、剖宫产、先兆子痫、肩难产和新生儿低血糖的发生。这可能与肥胖者本身存在胰岛素抵抗,妊娠期正常的生理反应又会加重胰岛素抵抗有关,这样和体重正常的女性相比,肥胖女性则更容易发生GDM。

妊娠糖尿病患者通过有效干预和治疗可以明显改善妊娠结局,但是肥胖女性与体重正常的女性相比,不良妊娠结局较多,2005年和2013年,美国妇产科学院(ACOG)建议在肥胖女性中将GDM筛查时间提前,要比常规的GDM筛查的24-28周早3个月或更多时间,以期更早发现孕期高血糖并及时进行干预,减少胎儿在宫内的高血糖暴露,但这项建议仅基于专家意见,并没有得到广泛支持。最近有研究拟探索肥胖女性(BMI≥30.0kg/m^2)提前筛查(14-20周)GDM是否改善妊娠结局。

早期筛查并未改善妊娠结局

根据相应的纳入和排除标准,最终有962名女性被纳入研究中,最终有922名女性参与研究,被随机分配到早期筛查组(459名,49.8%)和常规筛查组(463名,50.2%),两组间基线特征保持平衡。在早期筛查组中,诊断出妊娠糖尿病69名(15.0%,95%CI:11.9%-18.6%),其中孕20周以内诊断出GDM的人数为29名(6.3%,95%CI:4.3%-8.9%)其中孕24周以后诊断出GDM的人数40名(8.7%,95%CI:6.3%-11.7%)。在常规筛查的人群中,有56名诊断出GDM(12.1%,95%CI:9.3%-15.4%)。(注:该研究采取的诊断标准为两步法,第一步为50g葡萄糖负荷试验,糖负荷后1小时血糖值阳性,进行第二步检查,为100g葡萄糖耐量试验,空腹、负荷后1小时、2小时和3小时,其中2个点血糖值异常可被诊断GDM)

早期筛查并未降低主要妊娠不良结局(剖宫产、肩难产、先兆子痫)的发生率(早期筛查组发生率为56.9%,常规筛查组为50.8%,p=0.07,RR1.12,95%CI:0.99-1.26)。

GDM的预防节点再前移

本文探讨了肥胖女性筛查GDM的时机是否需要前移,结果发现将GDM筛查的时间点前移对于妊娠结局并没有改善。其实,对于GDM的预防应从高危因素出发,其中体重的管理在备孕期就应该重视,孕期体重增加建议在一个合理的范围,对于孕前体重超标的女性最好先将体重控制在正常范围内再怀孕,如果已经怀孕,那么超重人群相比体重正常者来说,整个孕期增加的体重要更少,也就是说孕期体重控制要更加严格。

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